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患者信息

* 患者姓名：

*性别：

男女

*联系方式：

出生日期：

*年龄：

民族：

体重(kg)：

身高(cm)：

医疗机构：

*原患疾病：

既往药品不良反应：

无不详

相关重要信息：

吸烟史饮酒史过敏史其他（如肝病史，肾病史，家族史）

怀疑药品信息

* 药品名称

*批准文号

药品规格

产品批号

生产厂家

*用药原因

给药途径

口服静脉肌肉注射其他

用法用量（单次剂量、给药频次）

*开始用药日期

*结束用药日期

对药物采取的措施

并用药品信息

药品名称

批准文号

药品规格

产品批号

用法用量（单次剂量、给药频次）

开始用药日期

结束用药日期

不良反应信息

* 不良反应

*发生时间

结束时间

持续时间

*不良反应的结果：

停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？

是否不详未停药或未减量

再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应？

是否不详未再使用

上述不良事件对患者原疾病的影响

不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡

严重性：

非严重严重（若严重，请勾选下列严重性标准）危及生命住院或延长住院时间功能丧失、致残先天异常或出生缺陷死亡其他重要医学事件

*不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良反应的关系等）

报告者信息

*报告人姓名

报告者职业

医生护士药师其他医务人员消费者其他人员

*手机号码

*验证码

发送验证码

*为必填信息

不良反应信息
* 不良反应名称		*发生时间
结束时间		持续时间
*不良反应的结果：	痊愈好转未好转有后遗症死亡不详
停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？	是否不详未停药或未减量
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应？	是否不详未再使用
上述不良事件对患者原疾病的影响	不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡
严重性：	非严重严重（若严重，请勾选下列严重性标准）
	危及生命住院或延长住院时间功能丧失、致残先天异常或出生缺陷死亡其他重要医学事件
*不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等）